Tiers payant pour les médecins, une idée venue d’Europe

, par Michel DECAYEUX

06/01/2015 Myeurope LE 08/01 LES ECHOS

Cabinets fermés, grève de la carte Vitale, les médecins ne désarment pas. Ils refusent le tiers payant prévu dans le projet de loi santé de Marisol Touraine au nom de l’accès aux soins pour tous.

Ailleurs en Europe, rares sont les pays où l’on paye encore les consultations.

Pharmaciens, infirmiers, kinés, laboratoires d’analyses médicales… ont, bon gré mal gré, adopté le tiers payant. Le système fonctionne et cela facilite l’accès aux soins. Pourtant, du fait de l’absence de ce tiers payant pour les médecins, un malade sur trois renonce au moins une fois par an à aller chez le médecin ou d’avoir recours aux urgences gratuites à l’hôpital. Pour Marisol Touraine, il faut donc imposer aux médecins ce système permettant au patient de ne pas avoir à avancer les frais d’une consultation. Mais les médecins refusent ce tiers payant pour des raisons de fond et de forme. Sur le fond, les médecins de ville, très attachés en France à leur statut libéral, sont opposés à une "fonctionnarisation" de leur profession engendrée par "l’étatisation du système de santé. Et plus concrètement, ils redoutent une surcharge de travail administratif.

Il est vrai que la France est la championne des assurances complémentaires, avec plus de 400 mutuelles, une bonne centaine d’assurances santé et 35 assurances de prévoyance. Cela ne facilite évidemment pas le règlement des honoraires des médecins. De plus, les délais de remboursement de la sécu sont très aléatoires, certaines caisses étant en surcharge permanente. Et les médecins ne seront sans nul doute pas remboursés plus vite que leurs patients.

Le tiers payant à toutes les sauces Le tiers payant pour les consultations médicales est le système adopté dans 24 des 28 pays de l’Union européenne. En Belgique et au Luxembourg, le patient paye comme en France la consultation quel que soit son montant avant de se faire, en partie ou totalement, rembourser par les assurances santé publiques ou privées. En Suède le patient se fait rembourser ultérieurement la consultation par sa caisse d’assurance-maladie si les honoraires du médecin ne dépassent pas 90 euros. Au dessus, il n’a pas à avancer les frais. C’est exactement le contraire de la France où les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la sécurité sociale et jusqu’à des montants variables par les mutuelles complémentaires. En Allemagne où le tiers payant est la norme, le système de remboursement des médecins est très particulier. Les caisses d’assurance maladie paient des associations régionales de médecins qui paient ensuite individuellement les médecins. Cela peut paraître très complexe, mais cela permet de ménager les susceptibilités professionnelles, les médecins n’étant pas payés par des organismes parapublics mais par leurs confrères. En Autriche et aux Pays-Bas également, le tiers payant est aussi la règle à laquelle sont soumis tous les médecins. Mais, comme en Allemagne, cela ne concerne pas les éventuels dépassements d’honoraires non pris en charge par les assurances maladies publiques et privées du patient.

Service national obligatoire et gratuit

Au Royaume-Uni les patients doivent impérativement consulter un médecin généraliste imposé et payé par le Service national de santé, le National Health Service (NHS) en fonction du lieu d’habitation. Il bénéficie en contrepartie de consultations et de soins totalement gratuits. De plus les délais d’attente sont réduits en fonction de la gravité de la pathologie. A l’inverse, si le généraliste vous aiguille vers un spécialiste, les délais d’attente pour avoir un rendez-vous pour consulter un spécialiste peuvent être interminables. A tel point qu’il est souvent contraint de faire appel à un médecin dans le privé, même si la consultation est alors entièrement à sa charge. Et ce n’est pas donné : il faut alors compter entre 100 et 140 euros pour un médecin généraliste et plus encore pour un spécialiste.

Les Danois doivent, eux aussi, choisir un médecin généraliste sur une liste qui leur est proposée en fonction de leur lieu de domicile pour bénéficier du tiers payant. Ce système de médecin référant s’est d’ailleurs imposé avec plus ou moins de souplesse dans la majorité de pays européens. Le "tiers garant", solution helvétique Les Suisses ont quant à eux inventé le "tiers garant" ! Le système est on ne peut plus simple : le patient ne paie pas le médecin lors de la consultation mais un mois plus tard. Un délai suffisant pour se faire rembourser d’ici là par son assurance maladie. En Croatie on ne paye pas le généraliste mais s’acquitte d’une franchise d’environ 2 euros à chaque consultation. C’est symbolique, mais cela permet de prendre conscience que l’on ne va pas voir un médecin pour n’importe quoi. Chacun a donc sa solution pour préserver plus ou moins bien le droit au soins pour tous. Cela prouve encore une fois qu’une étude objective des avantages et inconvénients des solutions mises en œuvre chez nos voisins aurait pu être une bonne base de négociation entre les médecins et l’Etat. Mais au lieu de cela, on s’est contenté de quelques généralités caricaturales de part et d’autre sur le tiers payant en Europe.

La rémunération des médecins généralistes continue d’augmenter

Si le tarif de la consultation n’a pas bougé depuis 2011, les revenus liés aux objectifs de santé publique ont décollé

Depuis quatre ans et en dépit du blocage du tarif de base de la consultation depuis 2011, les émoluments des médecins généralistes progressent plus vite que l’inflation. Selon l’Assurance-maladie, le revenu par consultation a atteint 31,49 euros fin 2014, en hausse de 3,1 % en un an… alors que les prix n’ont progressé que de 0,4 %. Cela n’empêche pas les généralistes d’avoir le sentiment d’être peu considérés. Mardi, à l’appel du syndicat MG France, certains ont fermé leur cabinet pour demander une hausse de 2 euros du tarif de base de la consultation, afin de s’aligner sur les spécialistes (25 euros). Neuf généralistes sur dix ne pratiquent pas les dépassements d’honoraires, contrairement aux spécialistes, arguent-ils. Comme l’a montré en juin un rapport de la Cour des comptes, depuis cinq ans, les revenus des médecins se sont diversifiés via la rémunération à la performance (« sur objectifs de santé publique », ou ROSP), mise en place en 2012, ainsi qu’une série de forfaits. En 2014, la ROSP a ajouté 1,30 euro en moyenne au prix de la consultation, comme l’année précédente, où le gain avait été de 5.480 euros par an et par généraliste. Les objectifs à atteindre sont liés à l’organisation du cabinet (pourcentage de télétransmissions…) ou à la pratique clinique (prescription de génériques, vaccinations, dépistage…). Majorations Mais les médecins généralistes touchent également en moyenne 1,50 euro par consultation au titre de la « rémunération médecin traitant » (40 euros par an pour le suivi d’une personne souffrant d’affection de longue durée), plus 80 centimes de « forfait médecin traitant » (pour un patient sans affection de longue durée) en tant que chefs d’orchestre du parcours de soins. Il faut y ajouter 60 centimes pour la prise en charge des personnes de plus de 80 ans, qui présentent souvent de multiples pathologies et qui nécessitent une prise en charge globale, et 40 centimes de majorations variées (coordination des soins, bébés jusqu’à 2 ans, enfants de 2 à 6 ans, insuffisants cardiaques post-hospitalisation, suivi de sortie d’hospitalisation de court séjour des patients à forte comorbidité).

Enfin, les médecins généralistes bénéficient d’un avantage qui n’a été accordé à aucune autre profession libérale : la prise en charge par l’Assurance-maladie d’une large part de leurs cotisations sociales pour financer notamment un régime complémentaire de retraite, pour un montant total de 2,2 milliards d’euros par an, selon la Cour des comptes.

La prise en charge des cotisations représente 3,60 euros dans le prix global d’une consultation de 31,49 euros. En créant la ROSP, la gauche au pouvoir ne s’est donc pas montrée complètement insensible au sort des généralistes. Mais cela n’a pas suffi à faire disparaître le sentiment de déclassement ni à éviter l’aggravation de la crise des vocations ou des déserts médicaux